ASSOCIATION CANADIENNE DES AUTOMOBILISTES
DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE INTERNATIONAL
IMPORTANT:
Seuls les détenteurs d'un permis de conduire valide et sans restriction délivré par une province canadienne, agés d'au moins 18 ans, peuvent obtenir un permis de conduire international.  Sont donc exclus les détenteurs d'un permis temporaire (ou d'apprentissage) et ceux à qui on a retiré le permis.  Le PCI est valable pour un an à compter de la date de délivrance et ne s'applique à aucune catégorie de véhicules dont le permis canadien actuel n'autorise pas la conduite.  Le PCI canadien n'est pas valide au canada.  Veuillez joindre deux photos passeport signées, la somme de 15,00 $ CAN en devises canadiennes et une photocopie recto-verso de votre permis de conduire canadien.
No. du PCI |__|__|__|__|__|__|__|__|__| -- Délivré pour catégories A B C D E -- Date______________________________

1.
M./Mme
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|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|
Nom (EN LETTRES MAJUSCULES) Prénom Initiale
2. Lieu de naissance (si connu) __________________ ___________________ ________________
(Ville ou Village) (Province ou État) (Pays)
3. Date de naissance
|__|__|		 |__|__| |__|__|__|__| _________________________________________________
Jour Mois Année (si la date précise n'est pas connue, donnez l'âge approximate)

4. Domicile au Canada
________________________________________
Tél. (__|__|__) |__|__|__| - |__|__|__|__|
(Numéro et rue)
_______________________ ________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
(Ville ou Village)

 (Province)

 (Code Postal)
Précisions sur le permis de conduire canadien
5. No. du permis |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|		 Province_____________ Date d'expiration_________

6. Classe______________________________________________________________________________

7.
Restrictions indiquées sur le permis canadien______________________________________________

Quels véhicules, parmi les suivants, pouvez-vous conduire au canada?
A |__| Motocyclettes et scooters
B |__| Voitures de tourisme et petits véhicules commerciaux de moins de 3500 kg (7700 livres)
C |__| Gros véhicules commerciaux de plus de 3500 kg (7700 livres)
D |__| Autobus de transport en commun (indiquez toute restriction à l'article 7)
E |__| Remorques d'un poids brut de plus de 750 kg (1650 livres)

9. Avez-vous déjà obtenu un PCI? OUI |__| NON |__|

10. Si oui, donnez la date de délivrance et le numéro si possible_____________________________________

11. Véhicle(s) pour lequel (lesquels) vous demandez un permis_______________________________________

12. Date de départ du canada_______________________________________

13.
J'atteste que les renseignements fournis sont exacts et que je détiens actuellement un permis de conduire canadien valide (non retiré) délivré par la province de ______________________ pour la (les) catégorie(s) de véhicules mentionnée(s) ci-dessus.
14. Signature du postulant____________________________________________

À L'USAGE DU BUREAU
SEULEMENT
   


Je désire payer par carte de crédit : VISA MC      Montant :_____________$

Numéro de la carte : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Date d'expiration : |__|__|  |__|__|

Signature du détenteur : ______________________________________

À L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT
 
Délivré par _____________________________________ Date________________
(Nom du conseiller en voyage)

Lieu de délivrance		 _____________________________________________________
(Ville)
(MD) est la marque de commerce de l'Association canadienne des automobilistes